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GR体験記

芦田やGRメンバーが皆さんに知ってもらいたい人・事柄を紹介することをメインとしたブログです。毎月1日更新。

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診療報酬改定2016所感

さぁ、先日3月末日に、疑義解釈パート1も出て、
診療報酬改定も最終コーナーの感ですね。

コンサルタントしては、制度の「説明」ではなく、「活用」が役割なので、
クライアント価値としては、ここからが勝負だと心しています。

しかし、今回の診療報酬改定をどう捉えるか、
濃口か薄口か?、甘いかしょっぱいか?、悲喜こもごもかも。
改定の評価としては、医療サイドからも、甘い改定ではないのでしょうけど、
そのメリハリぶりなど結構評価している声を聞きますね。
皆さんはどう感じられてますか?
マクロ(医療行政)と、ミクロ(自院事情)と分けた視点で、また語りましょう!

マクロ(医療行政)でいえば、GRの印象としては、
あまりぶれずに、かつ、うまく着地点を見出したイメージでしょうか。

でも、本当のインパクト、各病院にとってプラスだったかマイナスだったか、
短期的視点でも、実際、半年やってみて、
たとえば、経過措置が切れる10月以降ぐらいでないと、見えないでしょうね。

中期的視点で見れば、改定を機に、
社会に合わせて病院の構造改革が図れて良かったかどうか
みたいな評価で見るためには、
もっと、長い目での評価期間が必要なわけですし。

今回の改定ポイントは、立場によって、いろいろ分かれるわけですが、
私自身としては、やっぱり、
「機能分化の色分けがどれくらい進むか」という視点で
見てみたいと思います。

ざっくり書けば、
①大学病院
はまぁ置いておいて(笑)、

②中核病院(2群・総合入院体制加算)、
③一般急性期病院、
④地域包括ケア病棟・回復リハ病棟を持つ一般急性期病院、
⑤療養

とした時に、③一般急性期病院の振り分けとして、
②の先鋭化と、どこまで④に取り込まれていくか、
もっといえば、②でもない、④でもない、③一般急性期病院という存在が、
どこまで社会に許容されるのか?

また、精神科医療の総合病院への組み込みや、
在宅をベースとした「地域包括診療料(主治医機能」がどこまで定着するのか、
電子認証に基づくICTの活用
(処方箋・紹介状、はたまた、遠隔医療やバーチャルカンファレンス)が
どこまで進むのか、興味津々。

もっと、大きなテーマで言えば、
今回セットされた在院日数短縮圧力によって、
どれくらい病床機能報告で変化が出てくるのか。
病床のスケールダウン、医療スタッフの病院移動がどれくらい表出するか?

ある意味、コンサルタントとしても、
来るべき分析ニーズの変化をしっかり捉え直し、
分析手法を変革する時期に来ているかと思います。

あぁ、ドキドキ(笑)
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診療報酬改定・・・で、思うこと。

 2年に一度のお祭りダー!って訳じゃないでしょうけど、コンサルとしても、テンションが上がる・・・これは、また忙しいんだよなぁという気持ちと、山登り前の気合注入の合い混じった不思議な気持ちなのです。少なくとも、私の場合は(笑)

 今、とにかく、診療報酬改定が熱い!と楽しんでしまってはこの嵐の前に不謹慎なのかもしれませんが、やはり、日本の医療環境を考えるにも、病院経営を考えるにも、政策誘導は不可欠なわけで、その線路がダイナミックに切り替わる「ポイント」みたいな機会が診療報酬改定なのかなと。

 しかし、そんな自信満々な書き方をしながら、現実には、私自身が理解に苦戦してるのも今回改定。。。議論されているテーマは、一つ一つが深いなぁと。実は、この原稿をここにアップするまでに何度も書き直している(といいますか、削除しまくりです(汗;))し、アップ予定日から2週間経ってもアップする踏ん切りがつかなくて、大幅に遅れてしまったのが実情です。(すみません。。。)

 なぜか?「経済・財政一体化改革」、「社会保障・税一体改革」とはよく言ったもので、今回改定を正しく話すには、日本の医療どころか、日本国の政策論そのものや税制や国家財政・収支についてもそれなりに認識していないとダメだなと。そうでないと、本質的な理解がずれた話を自分がしかねない恐怖があるのです。本当は、財務省の「建議」が出た11月24日時点の知識でこのブログをアップしようとしていましたが、日々アップしてくる改定情報からずれたことも書きたくないしでずるずるなっちゃって、12月14日になってしまった今日にしても、未だ、軽減税率について、勉強している次第です・・・

 そんな診療報酬改定のムードが大きく変わった潮目はいつだろうと、今になって考えてみると、起源は、小泉首相の時の経済財政諮問会議の「骨太指針」で医療が取り上げられたあたりかなぁとか思います。そこから、どんどん、厚労省・中医協(中央社会保険医療協議会:健康保険制度や診療報酬の改定などについて審議する厚生労働相の諮問機関)の前に、財務省、いや、諮問会議、いや内閣で、大枠が定められるというか、総予算的なキャップ(上限設定)に近付いているような印象・・・とまで言ってしまったら言い過ぎでしょうかね?(私が言っているのは、そのことが良い悪いという議論ではなく、まず、近付いていると受け取るかどうか?ですが。)で、でも、今回の厚労省側の社会保障費関係費概算要求が6,700万増に対して、増大は5,000万円の上限に留めると、厚労省側が話を進める前に、財務省側からまず定めったのは、今回改定を語る上で、まずでかい話だなぁと思います。ちなみに、この5,000万円の増大キャップは、これから3年続けての話で、5,000万×3年=1.5兆円上昇していきます。このへん、日本として、どうあるべきか、ぜひ、色々な方々と語りたいなぁ(笑)

 今回改定で、調剤や薬価引き下げに留まらず、色々な分野に厳しいメスが入るなぁとは思いますが、今後は、さらにもっと抜本的なパラダイムシフト(思考の転換)が医療提供側にも、患者側にも、マスコミや我々コンサルにも求められていて、もはや陳情とか政治的な駆け引きでどうにかなる状況ではない段階に来ているのは明白だと思います。

 私や家族といった患者視点でも、社会保障インフラとして地域の医療・介護がしっかりしてくれないと、困ります。医療従事者だけでなく、利用者のためにも「病院が健全運営するにはどうしたらよいか?」、そんな当たり前の問いに関して、政策とシンクロさせながらも、今までの発想を打破した必勝法(ゴールデンルールス)を、GRは編み出していきたいと心に誓っています。だって、病院が「変わること」を社会から要請されているのですものね!

 1月以降、ご要望をいただいた病院さんに、時間の許す限り、診療報酬改定の解説に出向きたいと思っています。GRは、セミナーを主とした会社ではなく、あくまでコンサルです。なので、講演の回数は絞り込みつつ、それより、「自分の病院に照らし合わせた時どうなのか?、どんな手を打つべきか?」を、内輪で議論しながら深く考えていく機会にしていくことが特徴です。ご興味のある方は、弊社にご連絡ください!

DPC係数・診療密度と、GRシミュレーションプログラム

春ですね!

新年のご挨拶にも書きましたが、
GRとしましても、年が明けて新次元に
入りつつあるなという実感があります。

忙しいのは誰しも・いつでもな話とは思いつつ、
ここまでの激流は、「今に安息してはいけないぞ」という
目に見えない突き上げの力をいただいているなと感じています。

更なるGRの進化をお楽しみに!

そんな中、今日は、最近強化しているプログラムをひとつご紹介します。
それは、「DPC係数分析・シミュレーションプログラム」です。

昨今の診療報酬改定、特に、DPCに関して大きな変化が起こっています。
一つは、調整係数からの脱却、
そしてもう一つは、基礎係数と機能係数による病院評価への軸足移行で
あることに、皆さん異論はないでしょう。

ただし、DPC/PDPSそのものが変わっているわけではなく、
「今も昔も、病院が行ったあるがままを評価・支払いするものだ」とするなら、
それはそれでいいのですが、
どうしても、政策誘導的にも、経営的にも、
「DPC必勝法」として各病院の評価や利益の上昇を考えるならば、
そのベクトルは大きく変わったと言わざる得ないかもしれません。

今の医療制度の変化を一言で言えば、
私は、「明確な機能分化」による
「医療資源の集中」「社会資源の効率的運用」
に尽きるのかなと思っています。

で、それを成し遂げるのに、
例えば、地域で「高度急性期」を担う病院を絞り込む、
そこまではいいとして、
ではなにをもって「高度急性期」として評価するかの尺度に、
「診療密度」が使われる部分について、
うーん、と考えてしまいます。

これ、誤解されたくないのですが、GRは、何も誰も批判をしたいわけではなく、
難しいなぁ、でも、前に進んでいかなければなぁと思っているだけなのですけどね。
(今、話題に出ている「診療報酬から入院基本料などを外した治療行為」を
出来高換算して3000点以上を「高度急性期と急性期」(C1)病床とする
2025年構想などと絡んで、ちょっとだけ思うところがあります。)

まぁ、それはさておき、それぐらい「病院の評価」が係数によって
左右される状況にも関わらず、
病院間(経営層、医事課、管理士)で、
係数に関する理解の差があまりに大き過ぎると思っています。

でも、この係数一つで、数千万~億のお金が変わってくる、
もう病院のポジションそのものがFIX(固定)されてしまうっていうぐらい、
恐ろしい話で、それをブラックボックスにしておいて、
いいのですかと、お節介ながら聞きたいと(笑)

数字の根拠は何で、どのようにすればどうなる、
という打ち手とシミュレーションを認識した上で、
各病院が進みたい戦略をそれぞれ打っていくのが、
本来の筋だと思いますし、
コンサルとして言わせてもらうと、
そこで打ち出した戦略・病院運営ベクトルに対して、
半年後どうなったかという継続的な検証・PDCAが、
今、病院に必要なことなのではないかと思う次第です。

GRプログラムの良いところは、分かりやすい解説と共に、
かなり細かいところまで実際の自院データで掘り下げつつ、
最終的に明確な打ち手のところまで、結論を落とし込めるところにあります。

ご興味ある病院の方、一度は無償で説明に伺えますので、お気軽に連絡ください。

診療報酬改定所感と、出張セミナーの提案

先月も少し書きましたが、いよいよ診療報酬改定も大詰め。
1月29日の中医協総会では、最終条件部分を「○○」として、
もはや最終告示文の骨格となる文章(全265ページ!)も出て、
まさしく、制度改定関係者の皆さんにとってはラストスパート状況です。
※個別改定項目について(その1):中央社会保険医療協議会 総会(第270回)総-4
http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000035826.pdf


○○情報
【図1】文中、未確定部分は、こんな感じで出ています。


厚労省挨拶
【図2】厚労省のホームページから、一般の人でも、会議資料がダウンロードできることは素晴らしいですよね。

我々、コンサルタントの役割として、
病院の方々に対して、
制度の通訳というか、伝承者的な役割もあるかなと思っています。

また、そうした「診療報酬」解説の伝え方にもタイプが色々あって、
大きな一般セミナーで講演を・・・というのもあれば、
GRのように、クライアントをはじめとした病院単位もしくは、
その地域やなんらかの共通性を持った病院グループ程度の規模に対して、
その病院に当てはめた上での解釈を念頭にお伝えするスタイルもあります。

新しい情報も大切なんですけど、
例えば、DPCだったら、そもそも数年前からある
効率性指数・複雑性指数・救急医療指数の理解においても
院内には、曖昧や誤解が残っているのが講師をしてきた実感で、
もっと本質的な理解をしたうえで情報を積み上げていかないと、
「国からのメッセージ」に対して病院レベルでの解釈が、
表層的な点数ゲームの話になってしまう懸念を感じます。

それで、今回の制度改定について、GRなりの感想を大きく3つ。
(1.)「消費税による損税対策部分を除けば、マイナス改定だ!」というところが、
クローズアップされてますけど、
そもそも、メリハリ改定が顕著になっている診療報酬改定である昨今、
「みんなが得」「みんなが損」という状況では既にない訳で、
個別の病院側の立場から言わせてもらえば、
あまり総額の話ばかりに引っ張られても意味がないのではとの感想。

(2.)そして、「メリハリ改定」「将来ビジョン」に沿った形で、
今回改定も、しっかりと明確なメッセージを持った改定だなとの感想。

(3.)2025年体制をはじめとして、また、診療報酬改定だけでなく、
税・介護・法律など社会保障すべてを巻き込んだ「将来ビジョン」
かた見れば、今回改定は、ステップの一つでしかない訳で、
総合的な改革の一端であるという理解がないと、
今回の診療報酬改定だけ見ていても、
本質的な理解に到達できないのではとの感想です。

(2.)の今回改定のメッセージですが、
さきほどの「個別改定項目について(その1)」の目次をみると、
Ⅰ~Ⅴの5つの視点に分けた上でのそれぞれ改定項目以外に、
前半、「重点課題」として、4つのテーマが挙げられています。

1入院医療(看護配置・ICU・短期滞在手術・総合入院体制加算・新生児・小児ICU(PICU))
2外来医療の機能分化・連携の推進
3在宅医療を担う医療機関の確保と質の高い在宅医療の推進
4医療機関相互の連携や医療・介護の連携の評価
これに、
「Ⅰ充実が求められる分野を適切に評価していく視点」で取り上げられている
①がん医療・緩和ケア
②精神疾患
③認知症
④救急医療、小児医療、周産期医療
⑤リハビリテーション
⑥歯科医療
⑦投薬管理・指導
⑧手術等の評価
⑨イノベーション(薬・材料・検査)の評価
⑩DPCの評価
というのが、いわゆるメリハリ改定と言われるものの正体でしょう。
何が言いたいかというと、トピックとなる対象分野がとても明確で、
さらには、本質的な「将来像」にうまく織り込まれるトピックが
列挙されています。

病院の中期計画策定を手伝う立場から見ても、
うまく作っているなぁとリスペクトします。

(3.)について、7対1からの転換やその要件の厳格化が、
巷では大きく取り上げられているように思うのですが、
GRがインパクトを持った動きは、
「900億円もの基金がその対策などのために設けられた」話です。

その権限を基本的に都道府県が持つわけで、
つまり、病床転換を促す際、都道府県が資金手当てまで提案できる力を持つということですよね?

また、法律(医療法)改定に伴う「地域医療ビジョン」や「病床機能報告制度」と相まって、
機能再編における合意事項を無視する医療機関には、都道府県の権限で、
医療機関名の公表や各種補助金の不交付などの罰則を科したり、
過剰な医療機能への転換を行った場合、
当該病床に限り、国が保険医療機関の指定を取り消せる構想も聞きます。

つまり、民間病院だろうが、準公的病院であろうが、
国から権限を移管された都道府県は、
アメとムチでもって、その「医療計画」に、
全病院を従わせられるだけの強制力に近いものを得て、
それによって、合理的な医療県内の「機能分担」を
実現させる強い意志を感じるのです。
そして、それの表れの一つが、7対1返上の話かなと。

悪いことばかりではないけど、
患者のフリーアクセスもあって、競争・病院の自由意思という名のもとに、
PETが同地域に複数病院で入っているなどの重複がこれまで普通にありました。
設備以外に、医師や看護師や医療スタッフの話も同様。

これからの20年は、病院は競争ではなく共存というか、
公立病院以外が医療のかなりの部分を担っている
日本の医療提供システム(広くいえば、社会保障システム全体)を、
地方行政が交通整理するよう、大きく舵が切られたと認識しています。

点数シミュレーションを含む細部の検討ももちろん大切ですが、
自分たちの病院が、地域においてどうあるべきか、
という視点から、今一度院内や地域で、経営層も、
医事課を含む事務スタッフも、医療スタッフも語り合い、
難しい話はいいから、ビジョン(方向性)を共有することが
求められてきている時代の中での制度改定では、と思います。

先月も書きましたが、各病院さんに一度の無償訪問時、
ご要望に応じて、いままでの「コンサルよろず相談」と共に、
院内で「改定セミナー」をお話ししたり、
皆さんと病院の方向性を話し合う場を設定していただくこともできますので、
ご遠慮なくリクエストください!

info@g-rules.co.jp

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